dentistry
Карта здоровья
Dentmed.pro
Личные данные
Фамилия *
Имя *
Отчество
Дата рождения
Телефон
Telegram
Стоматологический анамнез
1. Когда Вы в последний раз были у стоматолога?
2. Делали ли профессиональную чистку зубов?
3. Поставьте галочку, если имеется:
Неприятный запах изо рта
Кровоточивость дёсен
Зубной налёт или камень
Изменение цвета зубов
Повышенная чувствительность
Кариес зубов
Некачественные пломбы
Неровные зубы, неправильный прикус
Зубы, требующие удаления
Отсутствуют зубы
Травма зубов
Бруксизм (скрежетание)
Боль и щёлканье в суставе
Заклинивание челюсти
Повышенный рвотный рефлекс
Затруднённое носовое дыхание
Анкета
Любые заболевания могут повлиять на лечение. Заполните внимательно.
1. Отметьте заболевания:
ВИЧ
СПИД
Гепатит А
Гепатит В
Гепатит С
Герпес
Нарушение мозгового кровообращения
Сердечно-сосудистые заболевания
Сахарный диабет
Заболевания ЛОР-органов
Бронхиальная астма
Туберкулёз / заболевания лёгких
Неврологические заболевания
Эпилепсия
Заболевания опорно-двигательного аппарата
Остеопороз
Заболевания щитовидной железы
Желудочно-кишечные заболевания
Заболевания печени
Заболевания почек
Кожные заболевания
Заболевания крови
Онкология
2. Лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет?
Нет
Да
3. Бывают ли обмороки?
Нет
Да
4. Были ли операции на сердце?
Нет
Да
5. Есть ли кардиостимулятор?
Нет
Да
6. Повышенное артериальное давление?
Нет
Да
7. Есть ли аллергия?
Пищевая
Бытовая
Сезонная
На латекс
На лекарства
8. Аллергические реакции (крапивница, отёк Квинке)?
Нет
Да
9. Операции под анестезией или наркозом?
Нет
Да
10. Другие серьёзные заболевания или операции?
Нет
Да
11. Употребляете ли Вы?
Алкоголь
Наркотические препараты
Медикаменты (сейчас)
12. Переболели COVID-19?
Нет
Да
13. Вакцинированы от COVID-19?
Нет
Да
14. (Для женщин) В данный момент Вы:
—
Беременная
Кормящая
Небеременная
send
Отправить анкету
Dentmed.pro